این چند روز به‌تبع تعطیلی سراسری و ایام عزاداری‌ها، روزنامه هم منتشر نشد و غالب واکنش‌های رسانه‌ای در سایت‌ها و صفحه‌های مجازی بود. منتها، در همین ایام اتفاقات و اظهارات عجیب و خاصی خصوصا درباره مدیریت کرونا افتاد که اگر از من بپرسید، می‌گویم ضربات آخری بود که بعد از گنده‌گویی‌های سابق مبنی‌بر مدیریت خاص ایران در زمینه مبارزه با شیوع کرونا و تولید واکسن و... بر پیکره اعتماد عمومی خورد و حسابی مردم را از مسئولان و مدیران کشور خصوصا نظام بهداشت و درمان ناامید کرد؛ از اظهارات در زمینه داروهایی که برای درمان کرونا تجویز می‌شوند، خصوصا رمدسیویر تا ماجرای مرگ‌ومیر و ابتلا و بستری افراد واکسینه‌شده که اخیرا حواشی و قیل‌وقال‌های زیادی را به پا کرده است. البته اعترافات برخی مسئولان نظام بهداشت و درمان و نمایندگان مجلس را هم نباید نادیده انگاشت، اظهارات زالی فرمانده ستاد مقابله با کرونای کلانشهر تهران و حسینعلی شهریاری رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی هم در تکمیل همین پازل قابل نقدوبررسی است و واقعا آدم را به تعجب وامی‌دارد که این دوستان و مسئولان و متخصصان تا امروز کجا بودند و چه مسئولیتی در سیستم داشتند که این‌طور سکوت پیشه کردند و حالا که یک فاجعه انسانی در کشور رخ داده و بدترین نوع مدیریت کرونا در دنیا را داشته‌ایم، همه زبان باز کرده و لب به اعتراف گشوده‌اند. خلق‌الله به تجویز پزشکان همین سیستم بهداشت و درمان ساعت‌ها در صف می‌ایستند برای دریافت فلان دارو و بهمان قرص و آمپول، یک‌دفعه یکی از مسئولان در صداوسیما کلا اثرگذاری این داروها را نفی میکند! الان هم که کمر بسته‌اند با برخی اخبار و آمار و با ایجاد ترس و واهمه از عوارض واکسن‌زدن آن را به پروژه‌ای شکست‌خورده تبدیل کنند. پیرو همین حواشی و اظهارات در ادامه به اتفاقات اخیر خواهیم پرداخت و با محوریت حواشی ایجادشده پیرامون واکسیناسیون کرونا وجوه مختلف امر را با هم بررسی می‌کنیم تا ببینیم چالش‌های موجود در آینده وضعیت ما را تا چه حد وخیم‌تر از چیزی که هست خواهد کرد.
یک گزارش و هزاران برداشت
چند روز پیش و بعد از فروکش کردن حواشی پیرامون داروهای شاخص موثر در روند درمانی بیکاری کرونا همچون رمدسیویر و حین اعترافات مسئولان و نمایندگان در توجیه علل عقب‌ماندگی و شکست ایران در ارتباط با مدیریت کرونا یک گزارش و یک خبر حسابی حواس مردم را به خودش جلب و حواشی جدیدی را ایجاد کرد. ماجرا از این قرار بود که علی شریفی‌زارچی، سرپرست مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات در گزارشی تجمیعی و تحلیلی میزان بستری و فوتی کرونا بعد از تزریق واکسن را به وزیر بهداشت ارائه داد. در این گزارش سرپرست مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات میزان بستری و فوتی کرونا پس از تزریق دز اول، میزان بستری و فوتی کرونا بلافاصله پس از تزریق دز دوم، بستری و مرگ‌ومیر ناشی از کرونا دو هفته بعد از تزریق دز دوم واکسن اعلام شده است. از ۲٫۷۴۹٫۳۵۶ نفر جمعیت، ۱۶۷۸۴ نفر دو هفته بعد از دریافت دز دوم واکسن ناشی از کرونا بستری شده‌اند و نسبت افراد بستری شده با تزریق دو دز واکسن به کل افراد واکسینه‌شده بوده و از هر یک 0.0061 میلیون نفر واکسینه‌شده ۶۱۰۴ نفر بستری شده‌اند؛ درواقع از هر صد نفر واکسینه‌شده کامل 0.6 نفر (کمتر از یک نفر) بستری شده است. در شاخص مرگ ناشی از کرونا بعد از دو هفته بعد از دریافت دز دوم واکسن ۲۰۷۲ نفر فوت کرده‌اند که تست ۱۱۸۳ نفر مثبت، تست ۵۴۲ نفر منفی و ۳۴۷ نفر نامشخص است و از هر یک‌میلیون نفر ۷۵۳ نفر فوت شده‌اند؛ درواقع از هر صدنفر حدود 0.7 نفر (کمتر از یک نفر) با دریافت دو دز واکسن فوت کرده است. البته این بخشی از گزارش مفصل ارائه‌شده به نمکی است که خب چون این روزها حسابی این گزارش دست‌به‌دست و بازنشر شده است لزومی به بازخوانی دوباره آن نیست. اما نکته مهم‌تر از این گزارش تفاسیر و تحلیل‌هایی است که بعد از انتشار آن در فضای علمی، رسانه‌ای و مجازی پیرامون آن شکل گرفت و پررنگ‌ترین بازخورد هم نوعی واکسن‌هراسی بین توده بوده است. اتفاقی که در این شرایط بغرنج کرونایی و درحالی‌که تنها راه برون‌رفت جدی از این وضعیت انجام سریع و گسترده واکسیناسیون است، زنگ خطر جدی را در مسیر مدیریت پیک پنجم کرونا در ایران به صدا درآورده است. بعد از این انتشار هم جامعه علمی و هم رسانه و حتی مردمی واکنش‌های متفاوتی را بروز دادند که برآورد همه آنها در قالب چند خط گزارش امکان‌پذیر نیست، منتها مهم‌ترین سوالاتی که بعد از این گزارش در ذهن ایجاد شد حول چند محور اصلی بود که سعی می‌کنیم در ادامه به آنها اشاره کرده و پاسخ دهیم.
با این همه اهم ایرادات و انتقاداتی که از سوی جامعه علمی نسبت به این گزارش خصوصا در نامه حمید سوری، رئیس کمیته کشوری اپیدمیولوژی و واکنش سریع اپیدمی کرونا به وزیر بهداشت آمده است را با هم مرور می‌کنیم تا شاید پاسخ بخش بزرگی از سوالات خود را بگیریم.
ایرادات اساسی گزارش مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت از منظر اپیدمیولوژی
- تحلیل آمار در حیطه فعالیت مرکز مدیریت آمار فناوری اطلاعات نیست.
- تحلیل اطلاعات سلامت باید توسط متخصصان اپیدمیولوژی صورت گیرد.
- انتشار نامه‌ای با مضمون غیرعلمی بدون تایید کمیته‌های علمی در سطح جامعه خلاف مصلحت و مدیریت کرونا است.
- نتیجه‌گیری غیرعلمی از یافته‌های خام، اثر مخربی بر استقبال مردم از واکسیناسیون حداکثری دارد.
- اشکالات اساسی روش‌شناسی و ابهامات متعدد در این گزارش، تحلیل داده‌ها را دچار سوءگیری و خطا کرده است.
- تاریخ شروع ثبت اطلاعات و خاتمه واکسیناسیون در نمونه‌ها و تعداد دزهای تزریقی کلی و به تفکیک مشخص نیست.
- توزیع داده‌ها باید براساس استان‌ها و گروه‌های مختلف جمعیتی (نه‌تنها سن) باشد.
- زمان شروع پیک‌های درج شده در نمودارها معلوم نیست و اعداد خام نتیجه‌گیری نادرستی را حاصل کرده است.
- در تعیین ارتباط متغیرهای مستقل (انجام واکسیناسیون) و متغیر پاسخ (مرگ یا بستری) نمی‌توان تنها از مقایسه توصیفی دو متغیر بهره گرفت.
- چطور ممکن است از ۹۱۲۱۰ نفر افرادی که نوبت اول واکسن را دریافت و به بیمارستان مراجعه کرده‌اند همگی بستری (موقت یا عادی) شده باشند؟
- گرچه هیچ واکسنی در جلوگیری از ابتلای افراد به کووید-۱۹ به صورت ۱۰۰ درصد موفق نیست ولی مرگ حدود ۱۱ درصد (۸۵۵۲ نفر) بین بستری‌شدگان عادی (۷۵۸۸۶) چگونه توجیه میشود؟
- با چه مستنداتی علت مرگ در افراد گزارش‌شده را بدون آن که تقدم زمانی را در یکسری یافته توصیفی اثبات کرد می‌توان به واکسیناسیون تعمیم داد؟
- اثرات ایمنی واکسیناسیون در افراد حداقل بین دو تا سه هفته از زمان واکسیناسیون است که در منحنی فاصله واکسیناسیون نوبت اول و دوم، شروع بستری، روز صفر در نظر گرفته شده است.
- علت مرگ افراد این بانک اطلاعاتی باید بررسی شده و توسط کمیته‌های مرگ یا پزشکی قانونی تایید شود.
- نوع واکسن تزریقی این افراد مشخص نیست و نتیجه‌گیری براساس این داده‌ها غیرعلمی است.
- طبق ادعای مندرج در صفحه چهارم گزارش احتمال مرگ در واکسینه‌شده‌های ایرانی بیش از ۷۵ برابر شاخص مربوطه در بعضی کشورهاست. این نتیجه غیرمعقول، نیازمند تحلیل تخصصی توسط کمیته علمی است.
- برای اثبات رابطه علمی بین واکسیناسیون و احتمال بستری یا مرگ لازم است مطالعات تحلیلی صورت پذیرد و برای کنترل سایر مخدوش‌کننده‌ها از مدل‌های اپیدمیولوژی استفاده کرد.
در شرایط بحرانی هستیم و با این شدت گردش ویروس کسانی که واکسینه شده‌اند هم قبل از ایجاد ایمنی مبتلا شده و حتی جان‌شان را از دست می‌دهند
علاوه‌بر این موارد اما گفت‌وگویی هم با متخصصان انجام دادیم تا از وجوه مختلف هم در سطوح مصداقی یعنی گزارش مذکور و هم سطوح عالی یعنی مجموعه مدیریت کرونا در ایران به ماجرا ورود کنیم. در ابتدا سیدعلیرضا ناجی رئیس مرکز ویروس‌شناسی بیمارستان مسیح دانشوری و عضو کمیته علمی ستاد ملی مقابله با کرونا به «فرهیختگان» گفت: «در ارتباط با گزارش منتشر شده به‌هرحال شکی در این نیست که این اعداد باید به دست آید. این موضوع هم به نظر من واقعیت دارد که جدای از موضوع واکسیناسیون از نظر مرگ‌ومیر یکی از کشورهای دچار ایراد و مشکل هستیم. اما علی‌رغم تمام این مسائل که تحلیل مناسبی باید روی آنها صورت گیرد، این موضوع هم وجود دارد که در انتخاب واکسن‌ها و در هدف قرار دادن گروه سنی هم خالی از اشکال نیستیم. این موضوع وجود دارد که خیلی از افرادی که واکسیناسیون کامل را انجام دادند، بیماری شدید را گرفته‌اند. باید منتظر باشیم گروه علمی وزارتخانه بیاید و کسانی که متخصص آمار حیاتی هستند تحلیل مناسبی از این دیتاها انجام دهند تا بتوانیم یک نظر روشن‌تری نسبت به این موضوع داشته باشیم. خیلی از ما در وزارتخانه از اینکه اطلاعات نداریم نگران هستیم و گله داشتیم. از این موضوع که اطلاعات را در اختیار قرار دهند خیلی باید استقبال کرد ولی این اطلاعات باید همراه با تحلیل مناسب باشد. می‌توانستیم قبل از اینکه واکسیناسیون را شروع کنیم مطالعه‌ای روی اینکه چه واکسنی را برای چه گروه سنی استفاده کنیم داشته باشیم. حتی در آن زمان که سینوفارم را برای آن گروه سنی در نظر گرفتند یکسری از متخصصان گفتند اطلاعات خاصی درباره سینوفارم در این گروه سنی نداریم ولی در هر صورت شرایط محدودی که در کشور ما وجود داشت، باعث شد این تصمیم گرفته شود. آن زمان آسترازنکا نبوده است، سینوفارم در اختیار بود. الان مطالعات درآمده که در گروه سنی بالای 60 سال سینوفارم ممکن است کفایت لازم را نداشته باشد. این نیست که بی‌تاثیر باشد بلکه کفایت لازم را ندارد. الان در حال حاضر می‌بینید پیک بزرگی از دلتا داریم که همزمان واکسیناسیون می‌کنیم و خب طبیعی است که در این شرایط ما تلفات هم داشته باشیم. به تجربه کشورهای موفق نگاه کنید در کاهش پیک این کارها را انجام می‌دادند تا واکسن را بی‌اعتبار نکنند. وقتی گردش بالایی از ویروس را دارید احتمال اینکه کسانی که واکسن دریافت می‌کنند درگیر بیماری شوند وجود دارد. قبل از اینکه ایمنی لازم براساس کفایت واکسن در آنها ایجاد شود باید مداخلات غیردرمانی موثری می‌کردیم که به این بحران‌ها نمی‌رسیدیم. درواقع الان در بحران هستیم و بحران را مدیریت می‌کنیم که سخت است. تعداد بیماران زیاد است، گردش ویروس زیاد است، تصمیمات درست هم نمی‌گیریم. واکسیناسیون هم در این شرایط است و از همه‌چیز عقب افتاده‌ایم. بنابراین همه متوجه می‌شوند چقدر مشکلات داریم. باید مداخلات غیردرمانی را قبل از اینکه به بحران برسیم انجام می‌دادیم که به این حالت نمی‌رسیدیم.»
تا دولت عوض شد همه یادشان افتاد که از مشکلات بگویند؛ ماه‌ها و روزهای تلخ گذشته کجا بودید؟
ناجی با اشاره به اظهارات و اعترافات اخیر برخی مسئولان و گزارش‌های منتشرشده گفت: «این حرف‌ها به اعتماد عمومی آسیب زیادی می‌زند. واقعیت این است که سوای از این موضوعات چند عامل باعث شده مدیریت کرونا در کشور ما موفق نشود. یکی از این موارد چندصدایی است. همان که نتوانستیم اطلاعات را در جامعه مدیریت کنیم. اینکه چه موقعی اطلاعات را بدهیم و در چه سطحی باید اطلاعات به مردم داده شود اهمیت دارد. من این موضوع را قبول دارم که می‌تواند صدمه اجتماعی زیادی هم وارد کند ولی موضوع این است این گفتن‌های الان و واضح صحبت کردن درباره شرایطی که وجود داشت و الان وجود ندارد و افراد مختلف درباره آن صحبت می‌کنند خیلی وقت پیش باید صحبت می‌شد. جامعه پزشکی و وزارت بهداشت باید این شخصیت را از ابتدا پیدا می‌کرد و مشکلات را بدون رودربایستی با دولت مطرح می‌کرد و این موضوع را مطالبه می‌کرد. تمام صحبت‌های گفته‌شده درست است. این که الان گفته میشود می‌توان روی آن تامل کرد. افراد وقتی در آن سیستم بودند به‌خاطر اینکه آن یکپارچگی از دست نرود متاسفانه خیلی از خط‌های علمی را زیرپا گذاشتند و الان چون دولت عوض شده همه به این فکر افتاده‌اند که بیان کنند چه مشکلاتی داریم که نتوانستیم آن زمان بیان کنیم. من فکر می‌کنم باید وزارت بهداشت و متخصصان و کمیته علمی در کشور وزانت بیشتری داشته باشند و باید موضع اجرایی بهتری داشته باشند. در کمیته علمی بیان می‌کردیم باید ضمانت اجرایی باشد. کمیته علمی که ضمانت اجرایی ندارد چه فایده‌ای دارد؟ این به درد نمی‌خورد. موضوع این است کمیته‌هایی که ما داریم، ضمانت اجرایی ندارد و باعث میشود صداها خفه شود و ما نتوانیم صحبت کنیم و وضعیت به این صورت درآید. من فکر می‌کنم الان وقت این موضوع نیست که با هم جنگ کنیم. افراد تخصص‌های مختلف دارند و مردم به‌صورت عموم تاثیرات داروها را می‌بینند. موضوع اصلی این است که درخصوص داروها به‌خصوص در مورد رمدیسیور زمان مناسبی نیست که موضوع را بیان کنیم و مردم را دلسرد کنیم. مدارکی وجود دارد که داروهایی مثل رمدیسیور کمک میکند. این که ممکن است خیلی از افراد و پزشکان ما براساس سلایق خود اشتباه این داروها را مصرف کنند چیزی نیست که باعث شود ما در سطح وسیعی بیان کنیم و کل ماجرا را زیرسوال ببریم. برای مردمی که مدیریت خوب را در کرونا ندیده‌اند، واکسیناسیون مناسب هم صورت نگرفته است و عزیزان آنها هر روز از بین می‌روند، الان موقع جنگ درباره این موضوع نیست. کسانی که الان از این موضوعات صحبت می‌کنند چرا قبل‌تر از این صدای خود را درباره مدیریت کرونا بلند نکردند؟ افرادی هستند که کارهای هستند. چرا آن زمان که باید مداخلات غیردرمانی می‌شد به میدان نیامدند؟ چرا وقتی فرد ضعیفی از نظر صحبت و جایگاه همانند من وقتی صحبت می‌کرد و این موضوع را گوشزد می‌کرد مورد تمسخر قرار می‌گرفت؟ شمایی که در راس امور بودید باید صدای خود را رساتر می‌کردید. الان جای مطرح کردن این موضوع نیست و غیر از دلسردی برای مردم نتیجه‌ای ندارد.»
گزارش موجود صرفا یکسری داده خام است و وظیفه مرکز آمار هم تحلیل نیست؛ برای پاسخ ناکافی بدن برخی افراد نباید واکسیناسیون را کلا تعطیل کنیم!
در ادامه محمدحسین یزدی، رئیس مرکز تحقیقات واکسن دانشگاه علوم پزشکی تهران هم در ارتباط با حواشی ایجادشده پیرامون واکسیناسیون کرونا در کشور به «فرهیختگان» گفت: «اساسا کار مرکز آمار و فناوری اطلاعات جمع‌آوری، تجمیع و انتشار داده‌ها و اطلاع‌رسانی به مسئولان آن حوزه است. اطلاع‌رسانی عمومی یک کار غلط در بسیاری از موارد است. مرکز آمار هم آماری که در اطلاع و در دسترس عموم قرار می‌دهد با آماری که به مسئولان یک حوزه می‌دهد، کاملا متفاوت است. از نظر عدد و رقم متفاوت نیست بلکه نوع اطلاعاتی که منتشر میشود، منظور است؛ چراکه قاعدتا تحلیل و تفسیری که روی داده‌ها قرار است به وجود آید، یک کمیته تخصصی می‌خواهد که الان در ستاد ملی کرونا کمیته تخصصی آمار وجود دارد. این داده خام و اولیه است. هیچ‌گونه بررسی دقیق و محتوای علمی روی این وجود ندارد. این آماری است که گرفته شده و عدد است. اگر بخواهید تحلیل از آن ایجاد کنید که آن تحلیل در جامعه منتشر شود تا مردم کارکرد واکسیناسیون را نسبت به آن قضاوت داشته باشند، نیاز به بررسی در کمیته تخصصی دارد که آن کمیته اپیدمولوژی است. بعد از نامه‌ای که منتشر شد، فضای مجازی و برخی رسانه‌ها هم نامه کمیته علمی اپیدمولوژی دکتر سوری را که به‌عنوان رئیس کمیته اپیدمولوژی نوشت، منتشر کردند. این تفسیری که در انتها به وجود آمده که عدد میزان مرگ‌ومیر ما در افرادی که واکسن گرفته‌اند، بالاتر است، این درست نیست؛ چراکه شما نقطه ابتدا و انتهای هیچ‌یک از این افراد را درنظر نگرفته‌اید. فقط به لحاظ تاریخی مقایسه‌ای کردید که این تعداد واکسن تزریق کردیم و این تعداد آدم مراجعه کردند و بعد این تعداد فوت شدند و از این تعداد مقدار مشخصی مثبت شده‌اند. این آمار هم نشان‌دهنده این است که کاملا نمی‌گوید واکسن بی‌اثر بوده، چون برخی فوت‌ها در برخی جدول‌ها مشخص است که افراد فوت‌شده بیش از 80 سال داشتند و از افراد کرونامنفی بودند. این را هم با آمار واکسن‌زده‌ها تجمیع کرده است. هرکسی واکسن زده و به هر دلیل فوت شده، در این آمار آمده است؛ این آمار را مخدوش میکند. اما اینکه مردم چه انتظاری از واکسیناسیون داشته باشند، قبلا صحبت کردیم که هر واکسنی که بیش از 50درصد ایمنی‌زایی داشته باشد، برای شرایط پاندمی واکسن مناسبی درنظر گرفته میشود؛ چراکه این 50درصد قرار است از شما دربرابر ابتلا محافظت کند ولی آن‌طرف چیز دیگری است که چند درصد احتمال دارد اگر مبتلا شدید، شرایط وخیم نشود. همین آمار را نگاه کنید، در قبال 21 میلیون دوز واکسنی که زده شده، چند نفر مراجعه کردند؟ چند نفر بستری شدند؟ چند نفر فوت شدند و بین این فوتی‌ها تست PCR مثبت داشتند؟
همین‌ها را اگر حساب و کتاب کنید، از 21 میلیون دوز واکسنی که تزریق شده که شکل عددی نگاه می‌کنیم چون 21 میلیون دوز واکسن زده شده اما همه افرادی که واکسن تزریق کردند دو ماه از واکسن آنها نگذشته که بدن اینها ایمن شود. باید این‌طور درنظر بگیریم تعداد افرادی که دوز دوم را تزریق کردند و دو هفته از دوز دوم آنها گذشته و ایمن بودند، بین این گروه چند درصد بستری شدند و چند درصد فوت شدند. لذا اگر این‌طور نگاه و تحلیل کنیم، همه پارامترها را در بستری شدن، فوت شدن و حتی در پاسخ ایمنی درنظر بگیرید، باز در جمعیت کل جهان تعدادی از افراد را داریم اگر دو دوز واکسن را تزریق کنند باز پاسخ ایمنی بدن آنها کاملا بالا نمی‌رود. این جای نگرانی نیست که واکسیناسیون را متوقف کنیم. این روند طبیعی تفاوت ژنتیکی افراد است. تفاوت ژنتیکی افراد در پاسخ ایمنی آنها 100درصد موثر است. بنابراین شما نمی‌توانید بگویید اگر در جامعه 5درصد سیستم ایمنی به‌قدر کفایتی ندارند که به واکسن پاسخ دهند، پس واکسن راه‌حل مناسبی برای کنترل و مهار نیست، پس واکسیناسیون را کنار بگذاریم. این درست نیست. باید برای 5درصد پروتکل دیگری درنظر گرفت. همین است که الان اذعان همه دنیاست که علی‌رغم اینکه واکسیناسیون انجام میشود رعایت پروتکل‌ها برای جلوگیری از بیشتر شدن انتشار واریانت دلتا الزامی است. چون میزان انتشار این بیشتر است و هر چقدر میزان انتشار بیشتر شود احتمال سایر وقایع ناشی از درگیری ویروس بیشتر میشود یعنی مرگ‌ومیر بیشتر میشود، بستری هم بیشتر میشود. طیف جمعیتی هم بیشتر میشود. بچه‌ها هم بیشتر می‌گیرند. این به‌دلیل تغییر ماهیت بیماری‌زایی ویروس نیست؛ به‌دلیل این است که ویروس بیشتر افراد را درگیر میکند. ویروس قبلی کمتر افراد را درگیر می‌کرد. هرچه میزان انتشار ویروس زیاد شود اتفاقی که می‌افتد طیف بیشتری از افراد مبتلا می‌شوند. جمعیت سنی متفاوت‌تری درگیر می‌شوند و احتمال اینکه افرادی که درگیر می‌شوند و حتی اگر واکسن زده‌اند بدن آنها به‌قدر کافی به لحاظ ژنتیکی ایمن نشده، بیشتر میشود. این روند طبیعی است و نمی‌توان به‌خاطر اینکه ممکن است 5درصد افراد علی‌رغم واکسن زدن بدن آنها ایمنی کافی پیدا نکند، 95درصد دیگر را فدا کنیم و بگوییم واکسیناسیون به درد نمی‌خورد و آن را کنار بگذاریم.
